GAYRİSIHHÎ MÜESSESE AÇMA RUHSATI BAŞVURU/BEYAN FORMU

…..……………. İL ÖZEL İDARESİNE

………………… BELEDİYE BAŞKANLIĞINA

1- Tesisin adı veya unvanı :………………………………………………………

2- Tesisin sahibi :………………………………………………………

3- Faaliyet konusu :………………………………………………………

4- Tesisin adresi :………………………………………………………

Tel. no : …………………… e-posta:……………….………………

5- Pafta ve parsel no :………………………………………………………………

6- Mülkiyet durumu Kira □ (Kira sözleşmesi) Malik □ (Tapu sureti)

7- İşyerinin kullanım alanı : Açık alan……………….… m² Kapalı alan……………….… m²

8- Kayıtlı olduğu vergi dairesi adı ve vergi no: …………………………………………..

9- T.C. kimlik numarası :…………………………….

10- Ustalık belge no :…………………….(Ticaret siciline kayıtlı olanlardan istenmez)

11- Sınıfı : Birinci sınıf □ İkinci sınıf □ Üçüncü sınıf □

12- Tesisin bulunduğu yer : Endüstri bölgesi□ Organize sanayi bölgesi□ Sanayi bölgesi□

Sanayi sitesi □ Yerleşim yeri □ Diğer:………………

13- ÇED Yönetmeliği kapsamında olan tesisler için ÇED olumlu belgesi veya ÇED gerekli değildir belgesi var mı? Evet □ Hayır□

14- Karayolu trafik güvenliği gerektiren işyerleri için izin* Var □ Yok □

15- İtfaiye raporu gereken işyerleri için rapor* Var □ Yok □

16- Emisyon iznine tabi ise belgesi veya analiz raporu * Var □ Yok □

17- Deşarj iznine tabi ise belgesi veya analiz raporu* Var □ Yok □

18- Tehlikeli atıklarla ilgili lisansa tabi ise belgesi* Var □ Yok □

19- Umumi Hıfzıssıhha Kanununa göre işyeri tabibi, diğer

sağlık personeli ve sağlık ünitesi gerekliyse* Var □ Yok □

20- Sosyal tesislerin durumu (tuvalet, lavabo,

banyo/duş, pisuar, mutfak, diğer) * Var □ Yok □

Açmak istediğim işyeriyle ilgili olarak yukarıdaki bilgilerin doğruluğunu beyan eder, işyerime açma ve çalışma ruhsatı verilmesini arz ederim.

Adı ve Soyadı İmza Kaşe Tarih

Gerçeğe aykırı beyanda bulunulması halinde beyan sahipleri hakkında ilgili mevzuat hükümleri ve Türk Ceza Kanununa göre işlem yapılır.

*İkinci sınıf gayrisıhhî müesseseler ve tabi ise üçüncü sınıf gayrisıhhî müesseselerden istenir.