SIHHÎ İŞYERİ AÇMA VE ÇALIŞMA RUHSATI BAŞVURU/BEYAN FORMU

…..……………. İL ÖZEL İDARESİNE

………………… BELEDİYE BAŞKANLIĞINA

1- Adı-Soyadı :………………………………………………………………

2- İşyerinin unvanı :……………………………………………….………………

3- Faaliyet konusu :……………………………………………….………………

4- İşyerinin adresi :……………………………………………….………………

Tel. no : ……….………… e-posta:……………….………………

5- Pafta ve parsel no :………………………………………………………………

6- Mülkiyet durumu Kira □ (Kira sözleşmesi) Malik □(Tapu sureti)

7- İşyerinin kullanım alanı :……………….… m²

8- Kayıtlı olduğu vergi dairesi adı ve vergi no: …………………………………………..

9- T.C. kimlik numarası :…………………………….

10- Ustalık belge no :……………………( Ticaret siciline kayıtlı olanlardan istenmez)

11- İşyerinin bulunduğu yer: Yerleşim yeri □ Sanayi bölgesi □ Endüstri bölgesi □

Sanayi sitesi □ Diğer □ ………………………………….

12- Çalışacak personel sayısı : ……………………………

13- İstenen ruhsatın türü : Sıhhî müessese □ Umuma açık istirahat ve eğlence yeri □

14- Esnaf ve sanatkar ise sicil tasdiknamesi ile oda kayıt belgesi Var □ Yok □

15- Kat Mülkiyeti Kanununa tabi ise alınması gereken izin Var □ Yok □

16- Özel yapı şeklini gerektiren işyeri ise gerekli izin Var □ Yok □

17- Karayolu trafik güvenliği gerektiren işyeri ise gerekli izin Var □ Yok □

18- İtfaiye raporu gerektiren işyeri ise itfaiye raporu Var □ Yok □

19- Umuma açık istirahat ve eğlence yeri ise mesafe krokisi Var □ Yok □

20- Özürlü ve engellilerin giriş ve çıkışını kolaylaştıracak tedbirler Var □ Yok □

Açmak istediğim işyeriyle ilgili olarak yukarıdaki bilgilerin doğruluğunu beyan eder, işyerime açma ve çalışma ruhsatı verilmesini arz ederim.

Adı ve Soyadı İmza Kaşe Tarih

Gerçeğe aykırı beyanda bulunulması halinde beyan sahipleri hakkında ilgili mevzuat hükümleri ve Türk Ceza Kanununa göre işlem yapılır.

14, 15, 16, 17,18 ve 19 sıra no’lu belgelerin bu beyana tabi işyerleri için forma eklenmesi zorunludur.